בס"ד
מטבוליזם נורמלי של ברזל
בגוף
תזונה מאוזנת ותקינה כוללת בד"כ די ברזל כדי לספק
את צרכי הגוף. הצריכה היומית צריכה להדביק את קצב האיבוד היומי שהוא כ- 1 מ"ג
ליום אצל גברים וכ- 2 מ"ג ליום בממוצע אצל נשים בגיל הפריון. דיאטה מאוזנת
מכילה כ- 10-20 מ"ג ברזל והספיגה התקינה בתנאים רגילים היא של כ- 10% מכמות
זו, דבר המספק 1-2 מ"ג ליום לגוף להשלמת האיבוד היומי. חלק נכבד של ברזל בגוף
נמצא בכדוריות האדומות – כחלק ממולקולת ההמוגלובין – והניצול החוזר של הברזל מתוכן (כאשר הכדוריות מסיימות את חייהן
ומתפרקות) הוא מירבי. האיבוד היומי נובע מהתקלפות תאי עור או תאי רירית מערכת
העיכול או מאיבוד דם (מחזור, דימום מטחורים או מכל מקור אחר). ברזל נמצא גם בתאי
שריר (כחלק ממולקולת המיוגלובין) ובכל תאי הגוף – בהיותו מרכיב חשוב במיטוכונדריה, אברון יצירת האנרגיה הנמצא בכל
תאי הגוף, ובאנזימים שונים המכילים ברזל.
המרכיב החיוני שבכדוריות האדומות המאפשר להן לבצע את
העברת החמצן מהריאות לתאי הגוף ולהוציא מהתאים דו תחמוצת הפחמן הוא ההמוגלובין
הבנוי מחלבון (גלובין) ואטום של ברזל. יכולת הברזל לשנות בתנאים סביבתיים שונים את
מצב החימצון שלו מ- 2+ ל- 3+ ולהיפך, היא הבסיס לתהליך זה של העברת חמצן ושחרור CO2
מהתאים.
כאשר קצב איבוד הברזל היומי הממוצע עולה, למשל, לאחר
דימום (מחזור, דימום ממקור אחר, צריכה מוגברת בהריון) עולה ספיגת הברזל במעי עד
לכדי 20% מתכולת הברזל במזון.
מאכלים עשירים בברזל
כוללים: כבד, בשר אדום, פירות יבשים כמו שזיפים מיובשים או צימוקים, דגים ועוף,
קטניות, שומשום (טחינה), חלמון ביצה, אגוזי מלך וקשיו, לחם מלא.
ספיגת הברזל מתבצעת בעיקר בתריסריון ובתחילת המעי הדק
והיא תלויה במספר גורמים:
1.
סוג הברזל –
א.
ברזל מסוג Heme המצוי בעיקר
בבשר אדום. ברזל זה נספג בקלות המירבית.
ב.
ברזל בצורות אחרות הקשור בד"כ לחומרים אורגניים
במזון. בישול מפרק את הקשרים הללו והופך את הברזל לזמין יותר.
ברזל ממקורות שונים עלול להיות בלתי ניתן לספיגה בגלל מרכיבים אחרים הנמצאים באותם
מקורות מזון. דוגמה בולטת לכך היא תרד. התרד מכיל ברזל רב אבל מכיל גם אוקסלטים
הקושרים את הברזל והופכים אותו לבלתי זמין לספיגה. דוגמה נוספת היא פיטטים, חומרים
המצויים בגרעינים שלא עברו תסיסה ע"י שמרים (שלא כמו לחם), הנקשרים לברזל
ומונעים את ספיגתו. גם טנינים המצויים בתה מפריע לספיגת הברזל.
2.
מצב החימצון של הברזל –
א.
ברזל Heme נמצא במצב
חימצון 3+. הברזל עובר חיזור למצב של 2+ בהשפעת חומציות הקיבה. חומרים מחזרים כמו
חומצה אסקורבית מסייעים לפעולה זו. המעבר למצב חימצון 2+ חשוב להפרדת הברזל
ממרכיבים אחרים במזון.
ב.
בתריסריון, בגלל pH בסיסי הנגרם ע"י ביקרבונט המופרש מהלבלב, ברזל במצב 2+ עובר
חימצון לברזל 3+ וכך עובר בנקל אל
תאי רירית התריסריון / המעי. ברזל Heme המגיע
לתריסריון נספג לתאי המעי ושם נפרד מתרכובת ה- Heme.
3.
מצאי הברזל בגוף. אנמיה או ירידה בכמות הברזל בגוף
מביאים לעליה בספיגת הברזל במעי.
מתאי רירית המעי עובר הברזל לזרם
הדם ושם נקשר לחלבון טרנספרין. במצב נורמלי, מנוצלים רק כ- 20% עד 45% מיכולת
הקשירה של הטרנספרין. רק כ- 0.1% מכלל הברזל בגוף נמצא בזרם הדם. יתר הברזל הולך
ברובו לייצור המוגלובין עבור הכדוריות האדומות, כאשר 10%-20% מהברזל נאגרים
במחסנים לצורך ייצור עתידי של המוגלובין. מאגרי הברזל קיימים בשתי צורות: קשירה
לחלבון מיוחד ליצירת פריטין – זו צורת האגירה הראשונית. חלק מהפריטין
נבלע ע"י מקרופגים במח העצם ונשמר בתוכם בצורה של המוסידרין.
כמות הברזל אצל אישה בגיל הפריון
היא כ- 2 גרם. אצל גברים כמות הברזל יכולה להגיע עד לכ- 6 גרם. 1.5-2 גרם נמצאים
בכדוריות האדומות. 0.5-1 גרם במאגרים והיתר בתאי שריר (מיוגלובין) וביתר התאים
בגוף.
בדיקת מצב הברזל בגוף:
צירוף מספר בדיקות מסייע לאיתור חסר
ברזל בגוף –
1.
ספירת דם – שילוב של אנמיה (המוגלובין נמוך), מספר נמוך של כדוריות אדומות (RBC), מיקרוציטוזיס (MCV נמוך),
היפוכרומיה (MCH נמוך) ו-RDW גבוה מאפיינים מצב
של חסר ברזל.
2.
רמת
הברזל בדם נמוכה, רמת הטרנספרין (או כושר קשירת ברזל = TIBC) גבוהה וריווי הברזל (ב- %) נמוך. חישוב זה נעשה בקלות ע"י
חלוקת רמת הברזל בכושר הקשירה והכפלה ב- 100.
3.
רמת פריטין נמוכה.
במקרים שבהם יש דגימת מח עצם ניתן
לצבוע אותה לברזל וזה כלי עזר נוסף שכמובן אינו בדיקה שגרתית לאיתור חסר ברזל.
אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית
מאפיינת גם תלסמיה ללא חסר ברזל, אבל במקרה זה מספר הכדוריות האדומות יהיה
בד"כ גבוה וה- RDW יהיה תקין. בתלסמיה גם לא יימצא חסר ברזל או פריטין ורווי הברזל
יהיה גבוה, אך כמובן יכול להיות שילוב של תלסמיה אלפא או ביתא-מינור עם חסר ברזל.
מצבים שונים עלולים להשפיע על
תוצאות הבדיקות המוזכרות לעיל:
¨
רמת הפריטין עלולה להיות גבוהה במחלות כבד, במצבים
דלקתיים (זיהומיים או לא זיהומיים), במחלות גידוליות ובמצבי אנמיה שאינם נובעים
מחסר ברזל.
בהריון ותוך נטילת גלולות או תכשירי אסטרוגן יכולה להיות עליה ברמת הטרנספרין.
¨
רמת ברזל גבוהה עלולה להיות במצבים / מחלות הבאים:
המוכרומטוזיס תורשתית – מחלה שמעשית לא קיימת בארצנו.
המוסידרוזיס – עקב נטילת עודפי ברזל בצורה מוגזמת, עירויים חוזרים מרובים.
מחלות בהן יש ירידה ניכרת בייצור כדוריות אדומות או הרס מסיבי ומתמשך שלהן
(המוליזה) – תלסמיה מייג'ור, חסר ויטמיו B6, חסר ממושך של ויטמין B12 ופגיעה
כבדית חריפה ומהירה.
¨
טרנספרין נמוך יכול להימצא במחלות כבד כרוניות, תלסמיה,
אנמיה של מחלה כרונית, מחלת כליה נפרוטית.
אנמיה של
חסר ברזל
אנמיה של חסר ברזל היא האנמיה
הנפוצה ביותר. כ- 20% מהנשים סובלות ממנה !!! ולכ- 50% מהנשים בהריון יש חסר ברזל.
אצל גברים שכיחותה כ- 3%.
הסיבות לחסר ברזל הן מאזן שלילי של
ברזל ("אוברדראפט"), כלומר; מאבדים יותר ברזל מאשר מקבלים במזון. איבוד
ברזל יכול לנבוע מדימום – נשים בגיל הפריון מאבדות דם במחזור, איבוד דם מדרכי העיכול (כיב
קיבה או תריסריון – לעתים קשור לנטילת אספירין או תרופות אנטי דלקתיות מקבוצת ה- NSAID, פוליפ, גידול), איבוד דם מדרכי השתן (מחלות כליה שונות או פוליפ
/ גידול), דימומים מטחורים וגם בגלל תרומות דם חוזרות וללא בקרה.
כאמור לעיל, הדיאטה המערבית הרגילה
מכילה רק כ- 20 מ"ג ברזל ליום ויכולת הספיגה של המעי מגיעה במקרים של חסר
ברזל עד ללא יותר מכ- 20% מכמות הברזל במזון. קל להבין איך מתפתח מצב של חסר ברזל
אצל נשים הסובלות מדימום וסתי שופע וממושך או אצל כל אדם המאבד דם באופן כרוני
מדרכי העיכול.
סיבה חשובה אחרת לחסר ברזל היא
הפרעה לספיגת הברזל במעי. אחד המצבים העלולים לגרום לכך הוא מחלת צליאק – אי סבילות לגלוטן – ולעתים קרובות ההתראה הראשונה על קיום
המחלה היא חסר ברזל.
בתחילת התהליך, מח העצם מנצל את
מחסני הברזל להמשך ייצור תקין של כדוריות אדומות והביטוי היחידי לחסר ברזל יהיה
ירידה ברמת הפריטין, ירידה ב- IRON ועליה
בטרנספרין / TIBC, בלי אנמיה ובלי שינוי בגודל הכדוריות
האדומות). בשלב הבא יווצרו כדוריות אדומות קטנות יותר (MCV נמוך) ודלות בהמוגלובין (MCH נמוך)
ובהדרגה תתפתח אנמיה (ירידה בהמוגלובין).
אצל נשים, להן יש מלכתחילה פחות
ברזל במאגרים, תתפתח האנמיה מהר יותר בד"כ.
הסימפטומים של אנמיה שמחסר ברזל
כוללים: חיוורון, חולשה, כאבי ראש, דופק מהיר (טכיקרדיה), קוצר נשימה במאמץ.
במצבים של חסר ברזל חמור ואנמיה משמעותית יכולים להיות סימפטומים וסימנים נוספים
שכבר לא שכיח לראותם בימינו (לשון אדומה כואבת ומוגדלת, צורך עז לאכול קרח או
לכלוך (תסמונת PICA), טחול מוגדל, היווצרות ממברנה בושט).
בבדיקות מעבדה נמצא כמובן אנמיה (Hb/Hgb נמוך), ירידה בהמטוקריט (Hct),
מיקרוציטוזיס (= כדוריות קטנות = MCV נמוך),
היפוכרומיה (= דלות בהמוגלובין = MCH נמוך),
פריטין נמוך, IRON נמוך, טרנספרין / TIBC גבוהים וריווי ברזל נמוך.
יש לבחון בקפדנות את הסיבה
להיווצרות המחסור. אצל נשים, אם ברור שמדובר בחסר ברזל "פשוט" הנובע
מאיבוד דם רב במחזור כפי ששכיח אצל נשים בגיל הפריון או עקב תרומת דם בלתי מבוקרת
(למשל, חיילות התורמות דם כאשר משק הברזל שלהן "רעוע" מראש) הרי שאין
בד"כ צורך לחפש מקור איבוד דם נוסף. בכל מקרה אחר יש לחפש סיבה לאיבוד דם.
לעומת זאת, אצל גברים, כל מצב של חסר ברזל מחייב בירור לשלילת איבוד דם מדרכי
העיכול או ממקור אחר. הבירור כולל בדיקות דם סמוי בצואה (מספר בדיקות ברצף, כאשר
חשוב לדעת שבדיקה חיובית שבה נמצא דם בצואה יש לה משמעות אבל בדיקה שלילית אינה שוללת איבוד דם מדרכי העיכול !!!),
בדיקת שתן כללית, צילומים ו/או בדיקה אנדוסקופית של דרכי העיכול או בדיקות נוספות
לפי הצורך ואין "לוותר" בשום מקרה עד שנמצאת הסיבה.
נשים הסובלות מדימומים מחזוריים
מרובים כדאי שיתייעצו עם רופא נשים. טיפולים אפשריים לתיקון המצב הם גלולות להסדרת
המחזור או להקטנת הדימום, הוצאת התקן תוך רחמי אם יש כזה, נטילת כדורי הקסהקפרון
בימי המחזור.
הטיפול בחסר ברזל, מלבד תיקון הסיבה
להיווצרותו, הוא בכדורי ברזל. יש סוגים רבים של כדורי ברזל. תכולת הברזל בהם שונה
וסבילותם למשתמש שונה. כדורי ברזל עלולים לגרום לאי נוחות בטנית – בחילה, עצירות או שלשול – ולא ניתן לצפות מראש מי יסבול מתופעות
לואי ואיזה תכשיר יתאים לאדם כלשהו. לכן, הדרך הנכונה היא להתחיל בתכשיר כלשהו
ובמקרה שיש תופעות לואי לא נסבלות להחליף את סוג התכשיר עד למציאת הסוג המתאים לכל
אדם. מנסיון, הכדורים היעילים יותר הם ה"פשוטים" יותר, אך כל אחד יכול
לאתר את מה שמתאים לו. יש גם ברזל בסירופים שונים למי שמתקשה בבליעת כדורים.
כדורי ברזל יש ליטול בנפרד מאוכל,
חצי שעה לפני האוכל או שעתיים לאחר אוכל ולקחת אותם רק עם מים ולא עם תה, קפה, חלב
וכיו"ב.
בתחילת הטיפול, עד תיקון
ההמוגלובין, רצוי להוסיף לברזל חומצה פולית (ויש תכשירים המכילים כבר ברזל וחומצה
פולית) וזאת על מנת למנוע היווצרות מחסור בחומצה פולית עקב צריכה מוגברת.
בתחילה, כמובן שבהתאם לחומרת
האנמיה, רצוי לתת מינון של 2-3 כדורי ברזל ליום (120-180 מ"ג) ולבדוק את
ספירת הדם לאחר 2-3 שבועות. במצב תקין, צפוי ההמוגלובין לעלות בכ- 1 ג% לפחות תוך
פרק זמן זה.
אם יש תופעות לואי במינון זה של
ברזל אפשר לרדת במינון לכדור אחד ביום ולנסות לקחת אותו לפני השינה כדי להקטין את
תופעות הלואי.
ממשיכים בטיפול בברזל עד תיקון
ההמוגלובין (בד"כ תוך 2-3 חודשים מתחילת הטיפול) ואז אפשר לרדת במינון לכדור
אחד ליום, אך יש להמשיך בטיפול עוד כ- 3-4 חודשים כדי למלא את מאגרי הברזל.
אם למרות נטילה מסודרת של ברזל אין
כל תגובה לטיפול ואין עליה ברמת ההמוגלובין יש לבדוק האם יש איבוד דם ממקור כלשהו
במעי (ואי אפשר להימנע מלהדגיש את חשיבות הנושא. לעתים התעקשות על איתור מקור כזה
יכולה להציל חיים) או האם יש הפרעה לספיגה.
ניתן לבצע "עקומת ברזל"
לבדיקה מהירה וכללית של ספיגת הברזל במעי – בודקים רמת ברזל בדם בצום, נותנים ברזל
דרך הפה (לא סירופ) ובודקים את רמת הברזל בדם שעתיים לאחר מכן.
סיבות אפשריות לכך שהספיגה במעי
תהיה לקויה הן: מחלת צליאק, גסטריטיס עקב חיידק הליקובקטר פילורי וירידה בחומציות
הקיבה, חסר ויטמין B12 מחלות מעי דלקתיות.
מתן חומצה אסקורבית (ויטמין C) עם הברזל יכול לשפר לעתים את ספיגתו.
לאחר תיקון האנמיה וחזרת ההמוגלובין
לערכים תקינים רצוי להמשיך במעקב תקופתי – בתחילה לאחר 6 חודשים ואח"כ ביקורת
שנתית – של ספירת הדם ורמת הפריטין / ברזל / טרנספרין בדם.
